山東省健康管理師考試考生健康申明卡及安全考試承諾書

發(fā)表時(shí)間:2020-10-09

考生健康申明卡及安全考試承諾書

姓名:                 性別:
準(zhǔn)考證號:             工作單位:
身份證號:             有效手機(jī)聯(lián)系方式:
本人考前14日內(nèi)住址(請?jiān)敿?xì)填寫，住址請具體到街道/社區(qū)及門牌號或賓館地址):
1.本人考前14日內(nèi)，是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀。 □是□否
2.本人是否屬于新冠肺炎確診病例、無癥狀感染者。 □是□否
3.本人考前14日內(nèi)，是否在居住地有被隔離或曾被隔離且未做核酸檢測。 □是□否
4.本人考前14日內(nèi)，是否從省外中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)入魯。 □是□否
5.本人考前14日內(nèi)，是否從境外(含港澳臺)入魯。 □是□否
6.本人考前14日內(nèi)，是否從新疆、云南入魯。 □是□否
7.本人考前14日內(nèi)是否與新冠肺炎確診病例、疑似病例或已發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者有接觸史。 □是□否
8.本人考前14日內(nèi)是否與來自境外(含港澳臺)人員有接觸史。 □是□否
9.本人“健康碼”是否為非綠碼。 □是□否
10.共同居住家庭成員中是否有上述1至8的情況。 □是□否
提示:
1.以上1-10項(xiàng)目中如有“是”的，新型冠狀病毒核酸檢測陰性報(bào)告須為考前7天內(nèi)。
2.考試前14天內(nèi)建議減少不必要出行，不聚餐、不聚會、勤洗手，正確佩戴口罩。

本人承諾:我將如實(shí)逐項(xiàng)填報(bào)健康申明卡，如因隱瞞或虛假填報(bào)引起檢疫傳染病傳播或者有傳播嚴(yán)重危險(xiǎn)而影響公共安全的后果，本人將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，自愿接受《中華人民共和國刑法》《治安管理處罰法》《傳染病防治法》和《關(guān)于依法懲治妨害新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控違法犯罪的意見》等法律法規(guī)處罰和制裁。

本人簽名：
填寫日期：

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